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Dados Pessoais
- Responsável
Menor de 17 ?
Aluno da UFRuralRJ ?
Aluno do CTUR ?
Nome Completo
do responsável
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Data de Nascimento
do responsável
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Tipo de Contato
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Fixo ( Residencial )
Para Recados
E-Mail
Sou estrangeiro
Número de Documento
do responsável
Tipo de Documento
CPF
Passaporte
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Matrícula
Curso
Matrícula CTUR
Informações do Dependente
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Endereço Residencial
Rua
Número
Complemento
Bairro
Estado / Cidade
Estado
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Amapá
Amazonas
Bahia
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Espírito Santo
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Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
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Gênero
Selecione
Homem Cisgênero (homem que se identifica com o sexo biológico designado no momento de seu nascimento)
Homem Transgênero (homem se identifica com um gênero diferente daquele atribuído no nascimento)
Mulher Cisgênero (mulher que se identifica com o sexo biológico designado no momento de seu nascimento)
Mulher Transgênero (mulher se identifica com um gênero diferente daquele atribuído no nascimento)
Não-binário (que não se identifica completamente com o “gênero de nascença” nem com outro gênero)
Número de Pessoas na Residência
Renda Familiar Mensal
Considerando que 1 salário mínimo atualmente está no valor de 1.518
Selecione
Até 1 salário mínimo
De 1 a 2 salários mínimos
De 2 a 3 salários mínimos
De 3 a 5 salários mínimos
Mais de 5 salários mínimos
Prefiro não dizer
Possui deficiência?
Tipo Sanguíneo
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
O+
O-
Faz uso de medicação regular?
Nome da Medicação Regular:
Possui alguma doença?
Informe a doença:
Alergia a medicamento?
Informe o nome do medicamento que te causa alergia:
Já teve desmaio ou convulsão?
Medicação para desmaio ou convulsão:
Faz algum tratamento especializado?
Número de telefone para emergência: